Preguntas Médicas

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Esta página fué compilada por el:

Dr. Noam Stadlan, Profesor del
Departmento de Neurocirugía en Rush University, Chicago

Miembro Directivo de , HODS

Preguntas

1) Cuál es la definición de la muerte?

2 ) Cuál es la definición de muerte cerebral?

3) Cuál es la definición de muerte de tronco o tallo cerebral?

4) Donde está ubicado el Tallo Cerebral?

5) Puede una persona despertar de una muerte de tallo cerebral?

6) Cómo se determina la muerte de tronco o tallo cerebral?

7) Qué es el examen confirmatorio?

8) Qué es un examen neurologico?

9) Puede un doctor declarar a un paciente con muerte cerebral?

10) Es la muerte cerebral y coma lo mismo?

11) Qué es el estado vegetativo persistente (PVS)?

 

 Respuetas

Cuál es la definición de la muerte?
Lo primero que hace un medico para certificar la muerte de una persona es verificar si está realmente muerta. Los parámetros que se explora son generalmente los siguientes:

- El estado de conciencia de la persona.
- La sensibilidad.
- Los movimientos.

Luego se procede a realizar algunas otras comprobaciones especialmente se examina los ojos, su hidratación, reflejos, color, etc. Lo que se hace mediante una linterna o fuente de luz, se toma el pulso y se ausculta el corazón, puede ser que la persona solo se encuentre en estado de muerte aparente. Este último es el estado biológico en el cual las funciones vitales de circulación y respiración llegan a su mínima expresión, siendo prácticamente imperceptibles por los métodos corrientes, lo cual da la sensación de que la persona está muerta.  

Hasta la década del 50, toda lesión cerebral grave conducía a la muerte del individuo, tal como se la conocía, es decir a un cese de las funciones respiratorias y cardíacas.

Entre 1959 y 1960, cuando ya se empezó a disponer de respiradores artificiales, dos grupos de neurocirujanos en Francia observaron que algunos pacientes con lesiones estructurales cerebrales graves, generalmente traumáticas, presentaban un estado de coma seguido de apnea (imposibilidad de respirar) que conducía inmediatamente a la muerte del individuo por un consecutivo paro cardiaco debido a la falta de oxigenación del corazón. Sin embargo, este paro cardiaco podía ser evitado si se conectaba rápidamente al paciente a un ventilador mecánico. Esto permitía que el corazón continuara latiendo aunque el paciente seguía en un coma profundo y con un electroencefalograma que demostraba toda ausencia de actividad cerebral.

En realidad la comunidad médicia entiende que "la muerte cerebral es el verdadero criterio para determinar la muerte, aunque la cesación definitiva de la actividad cardio-respiratoria muy rápidamente produce la muerte cerebral." Siguiendo el “Informe de Harvard”  el cual cambió la definición de muerte, basándose ya no en la detención del sistema cardiocirculatorio, sino en el encefalograma llano: desde entonces, el órgano indicador de la muerte ya no es solamente el corazón, sino el cerebro.

Cuál es la definición de muerte cerebral?
El individuo está muerto cuando cesa la actividad del cerebro y del tronco cerebral. En estas circunstancias, ya no puede recuperar la conciencia, y sin la intervención artificial, se detiene el corazón. El concepto podría parecer semántico, pero no es así. Detrás de él hay un gran interés práctico, que ha surgido a consecuencia de los recientes avances de la tecnología médica y que tiene que ver con los trasplantes de órganos. Los pacientes con muerte cerebral son buenos donadores de órganos, ya que su corazón aún está palpitando y enviando sangre a los órganos. Una vez que éste se detiene, el proceso de la muerte ha avanzado, de modo que los únicos órganos que aún son viables para el trasplante, son los riñones.

Cuál es la definición de muerte de tronco o tallo cerebral?

Se considera una muerte cerebral. Según los E.E.U.U. y ley israelí esta muerta es aceptada. Significa que las funciones del cerebro no poseen más funciones cognitivas y emocionales. La persona queda inconsciente inanimado, y su corazón continúa latiendo con la ayuda de un respirador artificial que alimente con oxígeno a la sangre.

Donde está ubicado el Tallo cerebral?
Está localizado por debajo del tálamo y conecta a este con la médula espinal. En la parte más alta del tallo cerebral se encuentra el mesencéfalo, que hace de conexión con el cerebro y contiene la formación reticular (estructura responsable de los estados de insomnio y sueño). También por el tallo cerebral pasan los tractos o haces que provienen de las porciones más altas del SNC y que conectan el cerebro con la médula espinal. Además, se encuentran el puente de Varolio (el ensanchamiento central) y el bulbo raquídeo o médula oblonga. Este último es la continuación de la médula espinal, que se hace más gruesa al entrar al cráneo y contiene los centros que regulan la respiración, la temperatura y la frecuencia cardíaca. Aunque dentro del conjunto de los centros nerviosos, es relativamente pequeño, sus funciones son un elemento indispensable para la vida y alguna lesión en el bulbo raquídeo causa la muerte inmediata por paro cardiorrespiratario.

Puede una persona despertar de una muerte de tallo cerebral ?
No.

Cómo se determina la muerte de tronco o tallo cerebral?

Diagnóstico de Muerte de tallo cerebral: Para establecer este criterio es necesario comprobar el cese irreversible de la función del Encéfalo como un TODO mediante los siguientes pasos:

Prerequisitos
Es claro que solo se considera el diagnóstico de Muerte Encefálica, si se presenta un paciente hemodinámica y ventilatoriamente estable en UCI, soportado al menos con ventilación artificial, en el cual se sospecha que no existe ningún tipo de actividad cerebral.

Antes que nada, es necesario cumplir los siguientes prerrequisitos:

Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida y suficiente.
Se debe disponer de mínimo una imagen cerebral (por lo menos una escanografía simple de cráneo) que evidencie en forma clara y sin lugar a dudas la causa de la supuesta muerte encefálica (edema cerebral severo, hernia transtentorial, hemorragia masiva, etc.). Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de la causa del daño cerebral (punción lumbar, imágenes funcionales, EEG, angiografía, etc.).

Posibilidad de recuperación excluida.
La observación cuidadosa, el tiempo de observación, el conocimiento claro y completo de la historia clínica y de la causa del daño cerebral, la exclusión de factores que puedan traer confusión, las imágenes diagnósticas, son algunos de los elementos que llevan a concluir que ya no es posible una recuperación.

Exclusión de condiciones neurológicas o médicas asociadas que puedan confundir la evaluación clínica, entre otras, alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas severas, intoxicación o efecto de drogas neurodepresoras (sobre todo sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes (46)), hipotermia (la temperatura corporal menor de 32° C puede imitar un cuadro clínico parecido a muerte encefálica y ser completamente reversible), menores de 5 años (42,71) o hipotensión severa (TAS menor de 90mmhg).

Hallazgos Clínicos

Una vez verificado los anteriores prerrequisitos debe demostrarse el cese de la función Cortical y Troncular en forma irreversible para lo cual es necesario documentar tres cardinales hallazgos clínicos, los que deben establecerse en ausencia de todo efecto de medicación neurodepresora, sedante o relajante, en un paciente mas o menos “estable” hemodinámicamente, sin alteraciones severas de la oxigenación, ni alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas severas, sin hipotermia severa y sin una condición neurológica que impida una adecuada evaluación (como síndrome de Guillain Barre severo o de Miller-Fisher, síndrome de enclaustramiento, estado vegetativo, etc.).

Presencia de Coma Profundo
Ausencia de respuesta, ya sea consciente o refleja, a estímulos externos de cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos y visceroviscerales no necesariamente deben estar ausentes. Estos reflejos y algunos movimientos también reflejos (espinales) se han descrito en pacientes con muerte encefálica y pueden presentarse sin que esto excluya el diagnóstico (40,61,69,74).
Pérdida de todos los reflejos del Tallo Cerebral

Mesencéfalo: Pupilar
Falta de respuesta a la luz y pupilas con posición en línea media con tamaño de 4 a 9 mm. La decorticación también debe estar ausente. Esta se considera un reflejo multisináptico complejo de integración supramesencefálica.
Mesencéfalo y Puente: Oculocefálicos y oculovestibulares
Oculocefálicos: Falta de respuesta al movimiento de la cabeza (debe haberse descartado por supuesto fractura o inestabilidad cervical).
Oculovestibulares: Falta de respuesta (ojos fijos en la línea media) a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta por 2 minutos después y con un intervalo mínimo de 10 minutos entre lado y lado (debe realizarse previamente una otoscopia para descartar perforación timpánica). Esta prueba ha sido muy bien descrita desde 1979 (31).

Otros reflejos Pontinos
Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de chupeteo, mentoniano y de trompa. La descerebración también debe estar ausente. Esta se considera también un reflejo multisináptico complejo de integración pontomesencefálica. Se han descrito, sin embargo, unos movimientos similares a la descerebración que son de origen espinal y que no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica (40,61,69,74).
Bulbares

Ausencia de reflejos nauseoso y carinal.
El primero no es posible evaluarlo en un paciente intubado y el segundo se debe explorar mediante la respuesta a la succión traqueal con una cánula en la carina (82). La sola maniobra de empujar y halar el tubo orotraqueal no es suficiente.

Ausencia del reflejo vasopresor y respiratorio.
El reflejo vasopresor se evalúa observando la poca variabilidad de la frecuencia cardiaca y la necesidad de utilizar vasoconstrictores periféricos para mantener la TA. Puede ser mejor evaluado con la inyección intravenosa de 2 mg de atropina, después de la cual la frecuencia cardiaca no debe aumentar en más del 10% del valor basal. En sujetos con bulbo viable la frecuencia cardiaca aumenta en más de un 30% del valor basal. El reflejo respiratorio debe evaluarse mediante la prueba o “test” de apnea, teniendo en cuenta que esta no es aplicable en retenedores crónicos de CO2. Se ha demostrado ampliamente que la sola desconexión del ventilador o la colocación del mismo en CPAP no son maniobras confiables para evaluar la apnea (36,39,59,62,82,84).

Prueba de hiperoxigenación apneica Positiva (test de apnea)
Son muchas las revisiones que han contribuido a determinar la mejor forma de realizar esta prueba (26,34,36,39,56,59,62,82,83,84). Es común, sin embargo, que esta prueba sea abandonada frecuentemente (generalmente debido a hipotensión, hipoxia o acidemia durante la prueba) o que se realice en forma errónea. La gran mayoría de las veces logra llevarse a cabo satisfactoriamente si se siguen estrictamente los pasos que se mencionan abajo. Debe tenerse en cuenta que el resultado de éstas pruebas puede ser Fallido, Positivo o Negativo.
Prerrequisitos de la Prueba de Apnea:
Temperatura corporal mayor de 36.5°C (Se requiere una temperatura mayor que la necesaria para la evaluación general de muerte encefálica (32°C)).
Tensión arterial sistólica mayor de 90 mmhg y estable (La inestabilidad hemodinámica debe corregirse antes).

Euvolemia. Debe comprobarse la normovolemia preferiblemente con la medición de la presión venosa central o la presión en cuña. La hipovolemia desencadena hipotensión durante la prueba.

Normocapnia y normoxemia: Deben realizarce gases arteriales previos a la prueba de apnea y después de haber corregido los valores alterados antes de iniciar la prueba.

La PO2 debe ser igual o mayor de 200 mmhg y la PCO2 de 40 mmhg o mayor. Esto puede lograrse con una hipoventilación con hiperoxigenación (disminuir la frecuencia del ventilador y el volumen corriente, aumentar la FiO2 al 100% y si es posible aumentar en 2 cm la PEEP durante unos 15 a 20 minutos antes de iniciar la prueba).
PH entre 7.3 y 7.4. La acidemia y la alcalemia deben corregirse antes.
HCO3 mayor de 18. Valores menores pueden causar severa acidosis respiratoria durante la prueba, lo que generalmente desencadena hipotensión y arritmia. Es conveniente corregir la acidosis metabólica con la aplicación de bicarbonato de sodio IV antes de iniciar la prueba.

En caso de circunstancias asociadas como intoxicación, sedación ó relajación debe esperarse como mínimo la vida media del medicamento y/o tomar niveles séricos.

La prueba de apnea no es aplicable en enfermedades pulmonares con retención crónica de CO2 (EPOC). Esta prueba nunca debe producir daño.

Objetivo de la prueba de apnea:
Debe aumentarse la PCO2 a por lo menos 60 mmhg, sin disminuir el PH por debajo de 7.1 ni disminuir la PO2 por debajo de 60 mmhg o la saturación capilar de oxígeno por debajo de 90%.

No debe presentarse arritmia o hipotensión importante. En caso de que se presente alguna de estas complicaciones la prueba debe suspenderse aunque no se halla alcanzado el nivel de 60 mmhg de PCO2, y la prueba se considera fallida.

Qué es el exámen confirmatorio ?
Los exámenes que confirman la muerte cerebral son optativos en adultos, pero obligatorios en niños menores de un año de edad.

• Angiografía cerebral: Ausencia de relleno de la circulación intracerebral carotídea y vertebral. Pude verse relleno tardío del seno longitudinal superior. La circulación carotídea externa suele estar intacta.

• Electroencefalograma: No se detecta reacción a estímulos somatosensoriales, visuales y auditivos intensos.

• Doppler transcraneal: Ausencia de flujo o reverberación diastólica.

• Tomografía computada (TC): Es esencial para la determinación de la causa de muerte cerebral.

Usualmente la TC muestra evidencia de lesiones con efecto de masa, como por ejemplo hernia del cerebro, lesiones con edema, o solo edema. Sin embargo, este tipo de hallazgo en la TC no excluye la realización de los demás exámenes. Inversamente, la TC puede ser normal en el período inmediatamente posterior al paro cardiorrespiratorio, y en pacientes con meningitis o encefalitis fulminantes. El examen del líquido cefalorraquídeo puede ayudar al diagnóstico en caso de proceso infeccioso del SNC (7).

Qué es un examen neurológico?
Un examen neurológico evalúa las habilidades motoras y sensoriales, el funcionamiento de uno o más nervios craneanos, audición y habla, visión, coordinación y equilibrio, estado mental, y cambios en el ánimo y la conducta, entre otras. Se utilizan artículos como un diapasón, linterna, martillo para reflejos, oftalmoscopio y agujas para ayudar a diagnosticar tumores cerebrales, infecciones como la encefalitis y la meningitis, y enfermedades como el Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis lateral amiotrófica y la epilepsia. Algunas pruebas requieren de los servicios de un especialista para realizarlas y analizar los resultados.

A menudo se toman radiografías del tórax y el cráneo del paciente como parte de un estudio neurológico. Las radiografías pueden usarse para ver cualquier parte del cuerpo, como una articulación o sistema importante de órganos. En una radiografía convencional, un técnico pasa una ráfaga concentrada de una dosis baja de radiación ionizada a través del cuerpo y hacia una placa fotográfica. Ya que el calcio de los huesos absorbe los rayos X más fácilmente que el tejido blando o el músculo, la estructura ósea aparece blanca en la película. Cualquier desalineación o fractura puede verse en minutos. Las masas de tejido como ligamentos lesionados o un disco saliente no son visibles en las radiografías convencionales. Este procedimiento rápido, no invasivo e indoloro generalmente se realiza en un consultorio médico o una clínica.

La fluoroscopia es un tipo de radiografía que usa un haz continuo o pulsado de radiación con dosis bajas para producir imágenes continuas de una parte del cuerpo en movimiento. El fluoroscopio (tubo de rayos X) se enfoca sobre el área de interés y las imágenes se graban en vídeo o se envían a un monitor para verlas. Puede usarse un medio de contraste para realzar las imágenes. La fluoroscopia puede usarse para evaluar el flujo de sangre por las arterias.

Puede un doctor declarar a un paciente con muerte cerebral?
Sólo el médico, pues, estaría capacitado para saber "si la vida del enfermo, de ser prolongada, es una vida útil, digna por lo tanto de ser salvada, o si esta vida no es digna de ser vivida y debe ser terminada sin demora". Que esto no puede ser así parece lógico, pero, a pesar de ello, tanto en la clase médica como en la opinión pública se ha ido introduciendo, inicialmente de forma sutil y después brutalmente, la opinión de que la vida está a disposición. Sin embargo, aún en el caso de que el médico respete plenamente los principios ético-morales -y afortunadamente esta opinión es compartida por la inmensa mayoría de los profesionales de la medicina-, debe preguntarse: ¿Cuándo ha muerto el paciente?

Es la muerte cerebral y coma lo mismo ?
La muerte cerebral no es un coma. Un paciente en coma continúa teniendo actividad cerebral. Cuando ocurre la muerte cerebral, todas las funciones cesan. Cuando hay muerte cerebral, no hay oportunidad de recuperarse del cerebro.

Qué es el estado vegetativo persistente (PVS)?
El estado vegetativo se refiere al estado neurocognoscitivo de los individuos con daño cerebral severo, en quienes las funciones fisiológicas (ciclos de sueño-vigilia, control autonómico, y respiración) persisten, pero la conciencia (incluida todas las funciones cognoscitivas y emocionales) están abolidas. Un estado vegetativo puede ser transitorio, persistente, o permanente. Una gran variedad de daños difusos al cerebro pueden producir esta condición incluyendo un trauma (LESIONES CEREBRALES); hIpoxia (HIPOXIA, CEREBRAL); trastornos cerebrovasculares; infecciones del sistema nervioso central; neoplasias CEREBRALES; toxinas; enfermedades metabólicas; y enfermedades neurodegenerativas.